Лазерная абляция мочевого пузыря у женщин


Лазерная абляция мочевого пузыря — эффективность и проведение процедуры

Лазерная абляция – это малоинвазивное хирургическое вмешательство. Оно применяется для лечения болезней мочевого пузыря.

Содержание:

Суть метода

В переводе с латинского абляция (ablatio) означает отнятие. В медицине этим словом называют процесс удаления или разрушения ткани с помощью какого-либо физического фактора. При лазерной абляции таким фактором является луч лазера.

Лазер представляет собой сконцентрированный пучок света, обладающий высокой температурой. Время его действия составляет тысячные доли секунды. За такой малый временной промежуток лазерный луч может проникать на глубину от 0,1 мм до 25 мм в зависимости от своей интенсивности.

В результате теплового воздействия в тканях возникают изменения, сходные с ожогом. В месте ожога происходит коагуляция (свертывание) белков, активируются эндотоксины, вызывающие прогрессирующее омертвение пораженных клеток после облучения, резко снижается обмен веществ в опухолевых клетках.

Преимущества перед обычной операцией

К ним относятся:

  1. Малая травматичность.
  2. Безболезненность.
  3. Низкий риск кровотечения.
  4. Короткий восстановительный период.
  5. Минимальное число постоперационных осложнений.
  6. Возможность проведения в амбулаторных условиях.
  7. Возможность применения у пациентов с высоким анестезиологическим риском.

Показания

Показаниями к лазерной абляции являются:

  • Некоторые формы хронического цистита.
  • Гиперплазия (утолщение стенки) мочевого пузыря.
  • Псевдокисты.
  • Папилломы.
  • Злокачественные новообразования.

При хроническом цистите в слизистой оболочке органа могут появляться очаги метаплазии (атипичных клеток). Их нельзя удалить медикаментозно даже путем введения лекарств в мочевой пузырь. С помощью лазера неправильный участок «выжигают» и на его месте образуется нормальный эпителий.

Противопоказания

Несмотря на эффективность лазерного лечения, существуют и противопоказания к его проведению. Это:

  • Стриктура ( сужение) мочеиспускательного канала.
  • Существенное увеличение предстательной железы, деформирующее уретру.
  • Массивное кровотечение из опухоли.
  • Острые гнойно-воспалительные заболевания мочеполовых органов.
  • Тяжелое общее состояние.

В первых двух случаях цистоскоп невозможно ввести в мочеиспускательный канал, в остальных – противопоказаны любые оперативные вмешательства, в том числе и лазерные.

Подготовка к вмешательству

Как и перед любой операцией, пациент должен сдать анализы, сделать ЭКГ и флюорографию. В зависимости от патологии урологом могут быть назначены дополнительные исследования:

  1. УЗИ органов брюшной полости, мочевого пузыря, почек, мужчинам — предстательной железы.
  2. Томографические исследования (МРТ, КТ, ПЭТ)
  3. Цистоскопия с биопсией.
  4. Внутривенная урография.
  5. Остеосцинтиграфия скелета.

За неделю до абляции нужно отменить прием препаратов, разжижающих кровь. Последний прием пищи разрешен за 8 часов до вмешательства.

Проведение

Операцию проводят под общим (чаще внутривенным) наркозом или спинномозговой анестезией.

В мочевой пузырь вводят цистоскоп, а по его рабочему каналу — волоконный световод. Его устанавливают в 2–3 мм от зоны, подлежащей абляции, и включают лазер. После этого цистоскоп удаляют, а в мочеиспускательный канал вводят катетер.

При метаплазии, папилломах время операции составляет 30-40 минут, а катетер ставится на 30-60 минут. В этих случаях абляцию можно делать амбулаторно и через 1-2 часа пациент может уйти домой.

При злокачественных опухолях в мочевой пузырь вводится сначала резектоскоп и производится иссечение опухоли. Затем вводится цистоскоп, волоконный инструмент и выполняется лазерная абляция. Время операции зависит от величины, расположения опухоли и других факторов. Катетер после нее устанавливается на 8-24 часа. Такая операция выполняется только в условиях стационара.

Воздействие лазерным лучом не вызывает боли. После процедуры может присутствовать чувство саднения в мочеиспускательном канале, дискомфорт при мочеиспускании или его учащение. Они вызваны введением цистоскопа.

В послеоперационном периоде необходимо контролировать анализы мочи. При гематурии может потребоваться инстилляция в мочевой пузырь веществ, ускоряющих регенерацию слизистой оболочки — гепарина, уро-гиала.

Результаты лазерной абляции

О том, что лечение прошло успешно, пациент может судить по исчезновению симптомов заболевания. Но, к сожалению, нельзя гарантировать, что очаг метаплазии или папиллома не образуются в другом месте и повторная процедура не потребуется через какое-то время.

При злокачественных опухолях лазерное облучение в 3 раза снижает частоту местных рецидивов. Методики лазерной хирургии применяются не так давно, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы говорить об их долгосрочных результатах.

pochkizdorov.ru

Оперативное лечение цистита - лазерная абляция

В этой статье пойдет речь о самом радикальном методе лечения цистита хирургическом. Одно то, что такое банальное заболевание как цистит можно лечить оперативным путем, для большинства пациентов уже звучит шокирующе. Однако такой способ лечения существует, хотя и применяется для лечения только отдельных форм цистита. Речь идет об изменениях слизистой оболочки мочевого пузыря, появляющихся при хроническом воспалении.

Наиболее часто встречается метаплазия – изменение, заключающееся в изменении типа слизистой оболочки с нормального для мочевого пузыря на другой. В литературе часто эти изменения называют лейкоплакией, хотя истинная лейкоплакия, сопровождающаяся ороговением эпителия, встречается довольно редко.

Практически всегда метаплазия появляется в области шейки мочевого пузыря. О природе её появления в литературе ведется дискуссия, в России метаплазию принято считать одной из форм хронического цистита. Метаплазия не поддается медикаментозному лечению или местному введению лекарств (инстилляции) в мочевой пузырь, эти методы могут только создать временную ремиссию заболевания.

Заново восстановить слизистую возможно только убрав неправильный участок, на месте которого вырастает нормальный эпителий. По сути, эта процедура похожа на прижигание эрозии шейки матки, где процесс перерождения слизистой похож на тот, что происходит в мочевом пузыре. Только в отличие от эрозии шейки матки, метаплазия не является потенциально предраковым заболеванием и чревата только обострениями цистита. Также оперативным путем лечатся такие пролиферативные изменения слизистой оболочки как псевдополипы уретры, гиперплазия, псевдокисты и папилломы мочевого пузыря.

Существует несколько методов лечения измененной слизистой. Удалить измененный участок можно с помощью ТУР (трансуретральной резекции), электрокоагуляции или лазерной абляции слизистой мочевого пузыря.

При ТУР или электрокоагуляции образуется довольно значительная зона некроза ткани, после которой происходит длительное заживление раневой поверхности, сопровождающееся значительными жалобами. Рубец после электрокоагуляции более грубый, что может привести к нарушению эластичности стенки мочевого пузыря и нарушениям мочеиспускания. Кроме того, на поверхности раны образуется струп, при отхождении которого существует опасность растромбирования сосудов и подкравливания раны.

Более современный способ прижигания метаплазии – лазерная абляция. Лазерный луч воздействует более щадяще с образованием более нежного рубца. Медицинский центр «XXI век» оснащен наиболее технологически совершенным лазером – гольмиевым лазером немецкой фирмы Wolf.

Излучение этого лазера проникает в мягкие ткани максимально поверхностно, на глубину около 0,4 мм (для сравнения – излучение традиционных диодных лазеров с длиной волны 0,81 мкм, чаще всего используемых для абляции, проникает в слизистые на глубину 4 – 6 мм). Это означает, что с помощью гольмиевого лазера снимаются только самые верхние слои клеток, а воздействие на подлежащие ткани незначительное.

Операция проводится под общим наркозом, чаще всего внутривенным, и занимает около 30 минут. Аппарат работает в импульсном режиме, то есть лазерное излучение подается отдельными вспышками, что значительно уменьшает время нагрева ткани, и, следовательно, ожоговую реакцию организма. Излучение гольмиевого лазера в основном испаряет кровь, а сосуды скручиваются без образования тромбов, что практически исключает вероятность вторичного кровотечения из-за их механического отрыва.

Но основное преимущество, которое нужно отметить – это максимально короткий и мягкий восстановительный период после операции, без значительных болевых ощущений. Обычно присутствует чувство легкого саднения в мочеиспускательном канале, неприятные ощущения при мочеиспускании, иногда его учащение. 

Через 1 – 1,5 часа после операции пациентки могут уйти домой. В послеоперационном периоде контролируются анализы мочи, возможно проведение инстилляций с веществами, способствующими регенерации слизистой: Гепарин, Уро-гиал.

В Медицинском центре «XXI век» можно провести лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря в Центре амбулаторной хирургии. Операция проводится после консультации уролога. Записаться на прием к урологу в Санкт-Петербурге можно по телефону (812) 380-02-38

www.mc21.ru

Лазерная абляция мочевого пузыря — эффективность и проведение процедуры

Лазерная абляция – это малоинвазивное хирургическое вмешательство. Оно применяется для лечения болезней мочевого пузыря.

Суть метода

В переводе с латинского абляция (ablatio) означает отнятие. В медицине этим словом называют процесс удаления или разрушения ткани с помощью какого-либо физического фактора. При лазерной абляции таким фактором является луч лазера.

Лазер представляет собой сконцентрированный пучок света, обладающий высокой температурой. Время его действия составляет тысячные доли секунды. За такой малый временной промежуток лазерный луч может проникать на глубину от 0,1 мм до 25 мм в зависимости от своей интенсивности.

В результате теплового воздействия в тканях возникают изменения, сходные с ожогом. В месте ожога происходит коагуляция (свертывание) белков, активируются эндотоксины, вызывающие прогрессирующее омертвение пораженных клеток после облучения, резко снижается обмен веществ в опухолевых клетках.

Преимущества перед обычной операцией

К ним относятся:

  • Малая травматичность.
  • Безболезненность.
  • Низкий риск кровотечения.
  • Короткий восстановительный период.
  • Минимальное число постоперационных осложнений.
  • Возможность проведения в амбулаторных условиях.
  • Возможность применения у пациентов с высоким анестезиологическим риском.
  • Показания

    Показаниями к лазерной абляции являются:

    • Некоторые формы хронического цистита.
    • Гиперплазия (утолщение стенки) мочевого пузыря.
    • Псевдокисты.
    • Папилломы.
    • Злокачественные новообразования.

    При хроническом цистите в слизистой оболочке органа могут появляться очаги метаплазии (атипичных клеток). Их нельзя удалить медикаментозно даже путем введения лекарств в мочевой пузырь. С помощью лазера неправильный участок «выжигают» и на его месте образуется нормальный эпителий.

    При злокачественных новообразованиях лазерная абляция обычно применяется в составе комплексного лечения. То есть сначала производится трансуретральная резекция мочевого пузыря, а затем выполняется облучение лазером.

    Противопоказания

    Несмотря на эффективность лазерного лечения, существуют и противопоказания к его проведению. Это:

    • Стриктура ( сужение) мочеиспускательного канала.
    • Существенное увеличение предстательной железы, деформирующее уретру.
    • Массивное кровотечение из опухоли.
    • Острые гнойно-воспалительные заболевания мочеполовых органов.
    • Тяжелое общее состояние.

    В первых двух случаях цистоскоп невозможно ввести в мочеиспускательный канал, в остальных – противопоказаны любые оперативные вмешательства, в том числе и лазерные.

    Подготовка к вмешательству

    Как и перед любой операцией, пациент должен сдать анализы, сделать ЭКГ и флюорографию. В зависимости от патологии урологом могут быть назначены дополнительные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости, мочевого пузыря, почек, мужчинам предстательной железы.
  • Томографические исследования (МРТ, КТ, ПЭТ)
  • Цистоскопия с биопсией.
  • Внутривенная урография.
  • Остеосцинтиграфия скелета.
  • За неделю до абляции нужно отменить прием препаратов, разжижающих кровь. Последний прием пищи разрешен за 8 часов до вмешательства.

    Проведение

    Операцию проводят под общим (чаще внутривенным) наркозом или спинномозговой анестезией.

    В мочевой пузырь вводят цистоскоп, а по его рабочему каналу — волоконный световод. Его устанавливают в 2–3 мм от зоны, подлежащей абляции, и включают лазер. После этого цистоскоп удаляют, а в мочеиспускательный канал вводят катетер.

    При метаплазии, папилломах время операции составляет 30-40 минут, а катетер ставится на 30-60 минут. В этих случаях абляцию можно делать амбулаторно и через 1-2 часа пациент может уйти домой.

    При злокачественных опухолях в мочевой пузырь вводится сначала резектоскоп и производится иссечение опухоли. Затем вводится цистоскоп, волоконный инструмент и выполняется лазерная абляция. Время операции зависит от величины, расположения опухоли и других факторов. Катетер после нее устанавливается на 8-24 часа. Такая операция выполняется только в условиях стационара.

    Воздействие лазерным лучом не вызывает боли. После процедуры может присутствовать чувство саднения в мочеиспускательном канале, дискомфорт при мочеиспускании или его учащение. Они вызваны введением цистоскопа.

    В послеоперационном периоде необходимо контролировать анализы мочи. При гематурии может потребоваться инстилляция в мочевой пузырь веществ, ускоряющих регенерацию слизистой оболочки — гепарина, уро-гиала.

    Результаты лазерной абляции

    О том, что лечение прошло успешно, пациент может судить по исчезновению симптомов заболевания. Но, к сожалению, нельзя гарантировать, что очаг метаплазии или папиллома не образуются в другом месте и повторная процедура не потребуется через какое-то время.

    При злокачественных опухолях лазерное облучение в 3 раза снижает частоту местных рецидивов. Методики лазерной хирургии применяются не так давно, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы говорить об их долгосрочных результатах.

    Search for:

    • Нарушение иннервации мочевого пузыря: причины, диагностика и лечение
    • Некротический нефроз — клиническая картина и методы лечения
    • Как восстановить слизистую мочевого пузыря: методы и препараты
    • Макрофаги в моче: что это значит, чем это опасно и что делать
    • Аминоацидурия: что это, причины, классификация и лечение

    Copyright 2018 Все о здоровье почек. Все права защищены.

    +

    (Пока оценок нет) Загрузка...

    kardiobit.ru

    Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Применение лазерной абляции при лечении женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря

    На правах рукописи

    ЖАРКИХ Анна Викторовна

    ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ АБЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ЦИСТИТОМ И ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

    14.01.23 - урология

    2 3 СЕН 2015

    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    005562558

    Санкт-Петербург - 2015

    005562558

    Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

    Научный руководитель:

    Аль-Шукри Адель Сальманович - доктор медицинских наук.

    Официальные оппоненты:

    Петров Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением урологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М Никифорова МЧС России»

    Новиков Андрей Иванович - профессор кафедры урология «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» доктор медицинских наук.

    Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

    Защита диссертации состоится « -¿У» OJZ/пяеРЯ 2015 г, в /¿Г часов на заседании диссертационного совета Д. 208.090.05 при ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; тел. 338-71-04; e-mail: [email protected]), зал заседаний Ученого Совета.

    С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, и на сайте www.spb-gmu.ru.

    Автореферат разослан « » ceu/nsr&fij? 2015 года.

    Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

    доцент Мясникова Марина Олеговна

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы. В последние годы проблеме диагностики и лечения хронического рецидивирующего цистита посвящено большое количество исследований. Распространение дизурического синдрома у женщин является одной из серьезных проблем современной урологии. Известно, что до 36% женщин репродуктивного возраста страдают хроническим рецидивирующим циститом (Лоран О.Б., 2001).

    Отмечено увеличение количества больных с сохраняющимися проявлениями расстройств мочеиспускания и хронической тазовой болью, несмотря на нормализацию анализов мочи и прекращение бактериурии после лечения (Неймарк А.И., 2007, 2009, 2010; Царева A.B., 2007, 2008, 2010). Данная группа больных требует особого подхода к диагностике и лечению. При уретроцистоскопии у 65-100% больных со стойкой дизурией и болевым симптомом, локализованным в малом тазу, обнаруживают измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, которая представляет собой плоскоклеточную метаплазию эпителия с различной степенью ороговения в виде очагов белесоватого налета, четко ограниченными от неизмененной слизистой (Лоран О.Б., 2008; Царева A.B., 2010).

    Морфологически выделяют три стадии плоскоклеточной метаплазии мочевого пузыря (Чулюкова И.И., 2003; Неймарк А.И., 2009, 2011):

    1. плоскоклеточная модуляция;

    2. плоскоклеточная метаплазия;

    3. плоскоклеточная метаплазия с кератинизацией.

    В зарубежной литературе используют термин плоскоклеточная метаплазия. Отечественные клиницисты пользуются более узким термином - «лейкоплакия» слизистой оболочки мочевого пузыря (Лоран О.Б., 2008).

    Наиболее часто авторы связывают изменения эпителия с инфекционным процессом в мочевом пузыре. Существуют также мнения, что на развитие лейкоплакии мочевого пузыря влияют такие факторы как эстрогенная недостаточность, нейрогенные причины, вирусные заболевания, аллергические факторы (Reece R.W. et al., 1975; Morgan R.J. et al., 1980; Bethke G., 2001; Linares G. J. et al., 2009; Amagasa T. et al., 2011; Vatansever Т., 2012; Lüthje. R. et al., 2013).

    Термин «лейкоплакия» встречается в статьях о предраковых заболеваниях МП (Клименко И.А., 1986; Coppi F. et al.,1989; Матвеев Б.П., 2001; Coulson W.F.; Dillon K.M. et al., 2005; Garbar С. et al., 2007; Ahmad I. et al., 2008; Coleman J.F. et al., 2008). Однако по данным ВОЗ

    плоскоклеточная метаплазия относится к неопухолевым изменениям эпителия мочевого пузыря. В изученной нами литературе не описано ни одного случая малигнизации лейкоплакии мочевого пузыря.

    Проблема лечения больных с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря находится на стыке разных специальностей: урологии, неврологии, гинекологии. Доказано, что плохо купируемая цисталгия и частые эпизоды дизурии существенно ухудшают качество жизни и социально-бытовую адаптацию женщин. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют о том, что в научном сообществе не сложилось единого мнения о единой тактике диагностики и лечения в зависимости от стадии лейкоплакии мочевого пузыря, нет данных об оптимальных методах хирургического лечения. Это и определило актуальность исследования.

    Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, уточнения показаний и противопоказаний к применению лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря, а также оценка эффективности лазерной абляции в комплексном лечении больных с данной патологией.

    Задачи исследования:

    1. Изучить особенности клинического течения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

    2. Определить показания для лазерной абляции измененной вследствие лейкоплакии слизистой мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

    3. Сравнить эффективность консервативной терапии и лазерной абляции измененной вследствие лейкоплакии слизистой мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

    4. Оценить отдаленные результаты лазерной абляции измененной вследствие лейкоплакии слизистой мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

    Научная новизна исследования

    Впервые на большом клиническом материале произведено комплексное изучение клинической картины хронического рецидивирующего цистита в сочетании с лейкоплакией мочевого пузыря. Доказана диагностическая важность рандомной биопсии измененной

    слизистой мочевого пузыря для определения стадии патологического процесса и определения последующей тактики лечения. Получены данные, которые свидетельствуют о необходимости применения лазерной абляции при лечении хронического рецидивирующего цистита с лейкоплакией мочевого пузыря. Проведена оценка эффективности применения лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря в комплексном лечении хронического рецидивирующего цистита в сочетании с лейкоплакией мочевого пузыря. Клинико-лабораторными исследованиями доказано положительное воздействие лазерной абляции при лечении хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакии мочевого пузыря.

    Практическая значимость работы

    Выполненное исследование позволило разработать и внедрить в лечебно-диагностический процесс методику лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря как метода лечения хронического рецидивирующего цистита при II-III стадии лейкоплакии мочевого пузыря. Сочетание лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря и консервативной терапии дает выраженный клинический эффект, что позволяет сократить сроки лечения и снизить частоту рецидивирования хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакией мочевого пузыря.

    Основные положения, выносимые на защиту:

    1. Формирование лейкоплакии мочевого пузыря обусловлено рецидивирующей инфекцией мочевых путей на фоне заболеваний передающихся половым путем.

    2. Для постановки диагноза «лейкоплакия мочевого пузыря», а также выбора методики дальнейшего лечения целесообразно проведение комплексного обследования, главным звеном которой является рандомная биопсия измененной слизистой мочевого пузыря.

    3. Плоскоклеточная метаплазия является наиболее встречаемым морфологическим проявлением лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом.

    4. Показаниями для применения лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря является гистологически доказанное наличие II и III стадий лейкоплакии мочевого пузыря.

    5. Главными преимуществами лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря являются минимальная хирургическая травма,

    хороший гемостаз, отсутствие интраоперациоиных осложнений, быстрое очищение (до 1 месяца) слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации.

    6. Применение лазерной абляции в комплексе с консервативной терапией характеризуется более эффективным и быстрым купированием основных симптомов хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакии мочевого пузыря, уменьшением частоты осложнений.

    Связь с планами научных исследований

    Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.

    Личный вклад автора

    Личное участие автора было осуществлено на всех этапах работы. Автор принимала участие в обследовании всех больных хроническим рецидивирующим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря как перед лазерной абляцией измененной слизистой мочевого пузыря, так и в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Лично выполнила лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря у 74 из 137 больных. Лично выполнила статистическую обработку результатов исследования и проанализировала полученные данные.

    Апробация работы

    Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), а также представлены на конференциях: «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2011 и 2013); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012); на конгрессе European Association of Urology (Милан, Италия, 2013); на II Съезд урологов Республики Беларусь (Минск, 2013); на 43rd Annual Meeting of the International Continence Society (Барселона, Испания, 2013).

    Внедрение полученных результатов в практику

    Результаты исследований внедрены в практику работы урологических отделений клиники урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), и урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр.,56).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 8 работ, 4 из которых - в центральных периодических журналах, рекомендованных ВАК РФ.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 270 источников, из которых 143 - на русском и 127 - на иностранных языках. Работа изложена на 160 страницах текста, содержит 33 рисунка, 41 таблицу.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика и методы обследования больных

    В период с 2010 по 2013 гг. в клинике урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова мы наблюдали 177 женщин, страдающих хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря. Средний возраст больных составил 32,6±3,3 года. Женщин в возрасте до 20 лет было 8 (4,6%) человек, от 21 до 25 лет - 19 (10,7%), от 26 до 30 лет -47 (26,5%), от 31 до 35 лет - 32 (18,0%), от 36 до 40 лет - 18 (10,2%), от 41 до 50 лет - 18 (10,2%) и старше 51 года - 35 (19,8%) человек. Продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 2,7±0,9 лет). У 152 (85,8%) из 177 женщин лейкоплакия была выявлена в срок менее 3 лет от начала лечения.

    В соответствии с целью настоящего исследования в зависимости от методов лечения больные были разделены на две группы. При лечении больных первой группы, которая составила 137 человек, одновременно с назначением консервативного лечения проводили лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря. Больные второй группы -40 женщин, составившие группу сравнения, получали только консервативное лечение без выполнения оперативного вмешательства.

    Наблюдаемые нами больные были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: до проведенного лечения при их госпитализации, в ближайшем периоде после проведения консервативной терапии и лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря (на 3-е сутки), через 3, 6, 12 и 36 месяцев после лечения. Обследование женщин, страдающих хроническим рецидивирующим циститом, проводили по следующей схеме:

    1) Сбор анамнеза.

    2) Заполнение дневника мочеиспускания, опросников: «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания (Pelvic pain and urgency/frequency patient symptom score), опросник Бэка.

    3) Общий осмотр и исследование соматического статуса больных.

    4) Осмотр наружных половых органов, влагалищное исследование.

    5) Лабораторные исследования: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (стандартные показатели: АЛТ, ACT, общий белок, уровень глюкозы, креатинина, мочевины), общий анализ мочи, трижды проводили посев мочи на флору и определяли чувствительность к антибактериальным препаратам, цитологическое исследование мочевого осадка, микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и уретры, исследование методом ПЦР, мазка из цервикального канала и уретры на определение возбудителей, передаваемых половым путем (HPV, Herpes Simplex Virus, Chlamidia trachomatis, Micoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealiticum).

    6) Ультразвуковые исследования мочевого пузыря и почек.

    7) Урофлоуметрия.

    8) Цистоскопия с диагностической рандомной биопсией.

    Симптоматика заболевания у наблюдаемых нами пациентов,

    страдающих хроническим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, была весьма разнообразной. Различные расстройства акта мочеиспускания имели место у 176 (99,4%) из 177 наблюдаемыми нами больных. Наиболее частым симптомом было учащенное мочеиспускание, на которое жаловались 164 (92,6%) больных. Императивные позывы на мочеиспускание отмечали 167 (94,3%) больных. На увеличение количества ночных микций жаловались 166 (93,8%) женщин.

    Объективным критерием качества мочеиспускания у больных хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря являлись показатели урофлоуметрии. Максимальная объемная скорость потока мочи у наблюдаемых нами больных колебалась

    от 14,5 мл/с до 25,3 мл/с и в среднем составила 16,9±0,7 мл/с. При этом значение Qmax у больных первой группы составило 17,4±1,8 мл/с, а у пациентов второй группы - 18,2±1,3 мл/с. При использовании точного критерия Фишера различия статистически не значимы (р=0,648).

    На втором месте по частоте были боли различного характера и локализации. Болевой синдром имел место у 174 (98,3%) больных. Боль в покое при хроническом рецидивирующем цистите с лейкоплакией МП имела разнообразную локализацию, в том числе у одной и той же больной. Самой частой локализацией оказалась боль над лоном. На нее предъявляла жалобы 171 (96,6%) больная, боли в уретре отмечали 165 (93,2%) больных, в промежности 153 (86,4%) больных, тазовые боли беспокоили 128 (72,3%) женщин. У 18 (10,2%) обследованных нами больных среди прочих были жалобы на инициальную боль при мочеиспускании, у 8 (4,5%) - тотальную и у 64 (36,2%) больных - терминальную.

    Психосоматические расстройства (общая слабость, утомляемость, нарушения сна и др.) занимали третье место и были отмечены у 166 (93,8 %) из 177 больных, страдающих хроническим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря. Жалобы на повышенную нервозность были у 157 (88,7%), утомляемость - у 146 (82,5%), нарушения сна -у 128 (72,3%), общую слабость - у 98 (55,4%), снижение работоспособности - у 79 (44,6%) женщин. Большинство больных отмечали наличие у них нескольких симптомов одновременно. Для оценки психоэмоционального состояния больных использовали шкалу Бэка (Малкина-Пых И.Г., 2005).

    Для оценки выраженности и математической объективизации наиболее часто встречающихся жалоб мы применяли опросник PUF-Pelvic pain and urgency/frequency patient symptom score (Parsons C.L., 2000).

    В ходе обследования больных оказалось, что легкая симптоматика заболевания (сумма баллов от 10 до 14) имела место у 11 (8%) женщин первой группы и у 5 (12,5%) женщин второй группы. Умеренная симптоматика (сумма баллов от 15 до 19) выявлена у 120 (87,6%) женщин первой группы и у 32 (80 %) второй группы, тяжелая симптоматика (сумма баллов более 20) отмечена у 6 (4,4%) больных первой группы и 3 (7,5%) - второй группы. Различия между группами статистически не значимы: р=0,405 (точный критерий Фишера). Среднее значение суммарного балла по шкале симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания у больных первой группы составило 19,3±3,8, а у больных второй группы - 21,4±3,2.

    При проведении цистоскопии оказалось, что в шейке мочевого пузыря изменения слизистой были обнаружены у 68 (49,6%) женщин первой группы и у 21 (52,5%) женщин второй группы, в области треугольника Льето - у 33 (24,1%) и у 13 (32,5%), в области устьев мочеточников - у 7 (5,1%) и у 1 (2,5%), и сочетанное поражение шейки мочевого пузыря и треугольника Льето отмечено у 29 (21,2%) больных первой группы и у 5 (12,5%) больных второй группы. Одна лейкоплакическая бляшка диагностирована у 83 (60,6%) женщин первой группы и у 17 (42,5%) второй группы. Два очага поражения обнаружены у 36 (26,3%) и 12 (30%), более двух очагов у 18 (13,1%) и 11 (27,5%) женщин обследуемых нами групп. Различия между группами статистически не значимы: р=0,524 (точный критерий Фишера).

    При оценке размеров лейкоплакических бляшек оказалось, поражения до 0,5 см в диаметре у больных первой группы встречались у 32 (23,4%) женщин, от 0,6 до 1,0 см - у 54 (39,4%), от 1,1 до 1,5 см -у 20 (14,6%), от 1,6 до 2,0 см - у 17 (12,4%), и более 2,1 см - 14 (10,2%). У больных второй группы поражение слизистой мочевого пузыря до 0,5 см были выявлены у 6 (15%) человек, от 0,6 до 1,0 см - 23 (57,5%), от 1,1 до 1,5 см - 9 (27,5%), от 1,6 до 2,0 см - не встречались, и более 2,1 см -2 (5%). Различия между группами статистически значимы: р=0,022 (точный критерий Фишера).

    Изучая морфологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при исследовании биоптатов мы обнаружили у всех больных гистологические признаки, характерные для лейкоплакии мочевого пузыря.

    На фоне воспалительной реакции отмечены метаплазия уротелия в многослойный плоский ороговевающий эпителий, дисплазия эпителия и акантоз. В зависимости от полученных результатов мы выделили три стадии ЛМП:

    1. 1 стадия ЛМП: плоскоклеточная модуляция;

    2. 2 стадия ЛМП: плоскоклеточная метаплазия;

    3. 3 стадия ЛМП: плоскоклеточная метаплазия с кератинизацией;

    При исследовании (по стандартной методике) гистологических

    биоптатов получены следующие данные морфологических изменений слизистой оболочки МП. У больных первой группы (п=137) 1 стадия ЛМП выявлена у 31 (23%) женщины, 2 стадия ЛМП - у 63 (46%), 3 стадия -у 43 (31%). У больных второй группы (п=40) 1 стадия ЛМП диагностирована у 4 (10%), 2 стадия - у 21 (52%), а 3 стадия у 15 (38%) женщин.

    Консервативное лечение

    Общая схема средств и методов лечения у наблюдаемых нами больных была следующей:

    1. Соблюдение общего режима и гигиены половой жизни.

    2. Проведение курса антибактериальной терапии в течение 10-14 дней при наличии воспалительного процесса с учетом данных посева мочи. Препаратами выбора для лечения инфекции, вызванной преимущественно грамотрицательной флорой, были фторхинолоны (Спарфло) и цефалоспорины (Супракс) третьего поколения. Антибактериальная терапия была назначена 121 (68,3%) пациентке, если по истечении срока лечения при повторном бактериологическом исследовании мочи была выделена патогенная флора, то производили смену антибактериального препарата, и лечение было продлено до 21 дня.

    3. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, оказывающих выраженное противовоспалительное и анальгизирующее действие, которые в течение 21 дня получали 9 (5,1%) из включенных в наше исследование женщин.

    4. Противовирусная терапия проведена у 51 (28,8%) больной, при выявлении у них HPV, Herpes Simplex Virus препаратом Изопринозин (по стандартной схеме: по 2 табл. 3 раза в день - 28 дней).

    5. Противогрибковая терапия препаратом флюканазол 150 мг/д (по схеме - на 1, 7,14,21 день) проведена у 13 (7,3%) пациентки.

    6. Ферментативные препараты получали 121 (68,3%) женщин - для усиления эффекта противовоспалительной терапии и ускорения процессов регенерации (Вобэнзим по 5 табл. 3 раза в день - 14 дней).

    7. Иммуностимулирующая терапия была назначена 121 (68,3%) пациентке (препарат Виферон 1 ООО ООО ME по 1 суппозиторию в прямую кишку 2 раза в сутки - 10 дней).

    8. Коррекция микробиоценоза влагалища проведена 121 (68,3%) больной, которые получали антибактериальную терапию. Для лечения использовали суппозитории Ацилакт (по 1 суппозитории 2 раза в день интравагинально в течение 10 дней).

    9. а-адреноблокаторы (силодозин 8 мг 1 раз в сутки, 30 дней), получали 54 (30,5%) женщин.

    10. В качестве витаминотерапии у 121 (68,3%) женщины мы применяли витамино-минеральный комплекс с антиоксидантами (Селмевит, Россия, по 1 табл. 1 раз в день, 30 дней).

    11. Коррекция психоэмоционального статуса: прием седативных и транквилизирующих препаратов (в нашем исследовании 78 (44%)

    больных получали ингибиторы обратного захвата серотонина - препарат триттико 150 мг на ночь в течение 1 мес.).

    12. 35 (19,8%) женщин в постменопаузальном периоде для коррекции гормональных нарушений получали местную гормонзаместительную терапию (препарат «Овестин» в свечах, 1 раз в день интравагинально 30 дней).

    Для оперативного лечения больных была использована методика лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря с помощью диодного лазерного аппарата «Лахта-Милон» (Россия) с длиной волны 0,81 мкм. Мощность излучения данного аппарата составляла 16 Вт. Под внутривенной анестезией выполняли цистоскопию. Определяли локализацию измененной слизистой мочевого пузыря. В рабочий канал цистоскопа устанавливали гибкий кварцевый световод. Торец световода подводили к участку измененной слизистой мочевого пузыря и таким образом проводили лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря. Длительность оперативного вмешательства зависела от площади измененной слизистой мочевого пузыря, но не превышала 5 минут. Режим работы был непрерывный и импульсный, длительность излучения 0,05-3 сек, диапазон частоты автоповтора импульсов 0,1-10 Гц, потребляемая мощность от сети 220 В. Применение лазерной абляции измененной слизистой МП позволяло удалить функционально неполноценный метаплазированный слой уротелия малоинвазивным способом.

    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

    Критериями оценки результатов лечения больных хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря были уменьшение болезненных и дизурических явлений, быстрота и полнота исчезновения клинических проявлений заболевания, показатели урофлоуметрии, улучшение психоэмоционального статуса женщин.

    Влияние лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря на расстройства мочеиспускания

    Прекращение дизурических явлений отмечено у больных первой группы в среднем к 7,2±0,9 дню, а у пациентов второй группы -к 15,7±4,3 дню. Если до лечения дизурический синдром имел место

    у 134 (97,8%) из 137 больных первой группы, то после лечения - только у 13 (9,4%) больных (р

    medical-diss.com

    Лазерная абляция лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом

    Частота хронического цистита велика и, по данным ряда авторов, достигает 10 % среди всех женщин. У больных хроническим циститом даже при нормализации анализов мочи и прекращении бактериурии часто сохраняется дизурия. Данная группа больных с хроническим циститом требует особого подхода к диагностике и лечению. При уретроцистоскопии и биопсии у больных со стойкой дизурией и наличием тазовых болей в 65–100 % случаев обнаруживают измененную слизистую мочевого пузыря.

    Связь лейкоплакии и хронического цистита

    Целью исследования явилось определение тактики лечения женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря в зависимости от выраженности клинических проявлений и морфологических изменений слизистой мочевого пузыря.

    Проведен анализ результатов лечения 257 женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря. Возраст больных находился в диапазоне от 20 до 76 лет. Продолжительность заболевания хроническим циститом варьировала от 6 месяцев до 6 лет. У 212 женщин лейкоплакия была выявлена более 2 лет от первых проявлений дизурии. Критериями включения в исследование были гистологическое подтверждение наличия лейкоплакии мочевого пузыря в сочетании с рецидивирующим течением хронического цистита. Всем больным, помимо цистоскопии с биопсией измененных участков слизистой мочевого пузыря, выполняли лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий, микробиологический и цитологический анализы мочи), урофлоуметрию, УЗИ почек и мочевого пузыря. На первом этапе лечения хронического цистита в течение 3 месяцев всем больным назначали комплексную консервативную терапию, включавшую инстилляции мочевого пузыря антибактериальными и противовоспалительными препаратами. При неэффективности консервативной терапии хронического цистита на фоне лейкоплакии мочевого пузыря, больным выполняли лазерную абляцию измененной слизистой мочевого пузыря. Эффективность лечения хронического рецидивирующего цистита оценивали клинически, цистоскопически и морфологически.

    Виды лейкоплакии мочевого пузыря

    В зависимости от полученных результатов гистологического исследования мы выделили три морфологических варианта лейкоплакии мочевого пузыря: первый — простая форма лейкоплакии у 49 больных, второй — веррукозная лейкоплакия у 120 больных, третий — лейкоплакия с кератинизацией у 68 больных. Выявлена связь между гистологической формой лейкоплакии мочевого пузыря и давностью хронического цистита. При продолжительности заболевания хроническим рецидивирующим циститом менее 2 лет в 100 % случаев выявлен первый вариант лейкоплакии, при длительности от 2 до 4 лет — второй вариант выявлен у 60 % и третий вариант — у 40 % больных, при длительности заболевания более 4 лет — второй вариант выявлен у 25 % и третий вариант — у 75 % больных.

    Результаты лечения лейкоплакии мочевого пузыря

    Через 3 месяца после проведенного курса консервативной терапии хронического цистита у 193 женщин сохранялись жалобы на боли в малом тазу и нарушения мочеиспускания в отсутствие воспалительных изменений в анализах мочи. При морфологическом анализе биоптатов слизистой мочевого пузыря у этой категории больных были выявлены простая форма лейкоплакии в 2 (1%) случаях, веррукозная лейкоплакия — у 148 (57%) больных и лейкоплакия с кератинизацией — у 107 (42%) больных. В связи с неэффективностью консервативной терапии хронического рецидивирующего цистита всем 193 женщинам была выполнена лазерная абляция лейкоплакии мочевого пузыря. У всех оперированных больных в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Средний послеоперационный койко-день после лазерной абляции лейкоплакии мочевого пузыря составил около суток.

    При контрольном обследовании через 3 месяца после проведенного оперативного лечения хронического цистита клиническое улучшение отметили 223 больных (87%). Через 6 и 12 месяцев после операции частота мочеиспускания снизилась в 1,7 и 1,5 раза соответственно, а интенсивность болевого синдрома уменьшилась в 2,3 и в 2,1 раза соответственно по сравнению с исходными показателями. Уретроцистоскопия, выполненная через 12 месяцев после проведенного лечения хронического рецидивирующего цистита, не выявила слоя метаплазированной слизистой мочевого пузыря у 236 (92%) больных. На основании анализа цистоскопических и клинических данных эффективность лазерной абляции при первом морфологическом варианте лейкоплакии мочевого пузыря составила 100%, при втором варианте — 94%, при третьем варианте — 77%.

    Рекомендации по лечению лейкоплакии мочевого пузыря

    Консервативная терапия хронического рецидивирующего цистита эффективна только при первом морфологическом варианте лейкоплакии — простой форме лейкоплакии мочевого пузыря. При остальных вариантах лейкоплакии мочевого пузыря консервативное лечение неэффективно. В этих случаях только оперативное лечение, в частности лазерная абляция измененной слизистой, позволяет удалить функционально неполноценный метаплазированный слой уротелия и способствует стойкому положительному клиническому эффекту лечения хронического рецидивирующего цистита.

    +7 (916) 657-27-89 - доктор Горохов Алексей Валерьевич

    dr-gorohov.ru

    Преимущества лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря

    М. Н. Слесаревская, А. В. Соколов, А. В. Жарких

    Кафедра урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

    Цель исследования: доказать преимущества лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря. Пациенты и методы: 117 пациентам (женщинам) с диагнозом лейкоплакия мочевого пузыря была выполнена коагуляция измененной слизистой высокоэнергетическим лазером с помощью аппарата «Лахта-Милон» (Россия) с длиной волны 0,81 мкм и выходной мощностью 16 Вт. Данный способ лечения позволял удалить измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, не травмируя более глубокие слои стенки и не затрагивая собственную пластинку и мышечный слой.

    Результаты: доказан более стойкий эффект уменьшения болевого симптома тазовой и уретральной локализации, дизурии, нормализации уродинамических показателей в результате проведения оперативного лечения — лазерной коагуляции измененной слизистой мочевого пузыря у больных хроническим циститом с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря.

    Заключение: минимальная хирургическая травма, хороший гемостаз, отсутствие интраоперационных осложнений, быстрое очищение (до 1 месяца) слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации являются главными преимуществами лазерной коагуляции измененной слизистой мочевого пузыря.

    Ключевые слова: хронический цистит; лейкоплакия мочевого пузыря; хирургические методы лечения лейкоплакии мочевого пузыря; диодные лазеры.

    Введение

    Циститы являются наиболее частыми урологическими заболеваниями. Ежегодно около 3 миллионов пациентов обращаются к врачу по поводу различных форм цистита только в США [14]. Бактериальная инфекция является наиболее частой причиной хронического цистита. Около 40–50 % женщин хоть один раз в жизни перенесли острый цистит, 20–30 % женщин испытывают рецидив в течение 3–4 месяцев после первого эпизода инфекции мочевых путей [14]. Около 10–20 % из них страдают рецидивирующим циститом в течение всей жизни [16]. Диагноз «рецидивирующий цистит» подразумевает 2 обострения цистита в течение 6 месяцев или 3 обострения в течение года, что оказывает значительное влияние не только на качество жизни пациенток, но и большое социальноэкономическое воздействие на общество в целом [15].

    При цистоскопии и биопсии измененной слизистой мочевого пузыря у больных, страдающих хроническим циститом, в 56–82 % случаях выявляют плоскоклеточную метаплазию эпителия с различной степенью ороговения, представленную очагами белесоватого налета, четко отграниченными от неизмененной слизистой — очагами лейкоплакии мочевого пузыря [2, 4, 5]. Развитие в мочевом пузыре многослойного плоского эпителия связано с тем, что среди всех форм эпидермального эпителия многослойный плоский является наиболее стабильным при длительно действующих неблагоприятных факторах [2]. Первое описание лейкоплакии сделано Rokitansky в 1861 г. После этого данные литературы разноречивы. Многие авторы связывают изменения эпителия с длительным воздействием инфекции (не уточняя вид патогена), другие — с аллергическими факторами, эстрогенной недостаточностью, нейрогенными причинами [9]. Чаще всего описание лейкоплакии встречается в статьях, посвященных предраковым заболеваниям мочевого пузыря [4, 6].

    Плоскоклеточная метаплазия эпителия — это уже запущенная форма метаплазии, когда в ответ на длительное воздействие инфекции происходит замещение переходного эпителия на плоский, без ороговения или с лейкокератозом. Для диагностики последней формы необходимо наличие основных морфологических критериев: плоскоклеточной метаплазии, паракератоза, акантоза. Клиническими проявлениями лейкоплакии мочевого пузыря являются стойкая дизурия, императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия и хроническая уретральная боль в сочетании или изолированно с хронической тазовой болью.

    Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует общепринятого алгоритма диагностики лейкоплакии мочевого пузыря, не выработана единая тактика лечения в зависимости от стадии патологического процесса, нет единого мнения о тактике хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря. Применяемые консервативные методы лечения хронического цистита, включающие в себя курсы антибактериальных препаратов, противовоспалительное лечение, инстилляции мочевого пузыря растворами антисептиков, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря, приносят временное клиническое улучшение состояния пациента, но практически не влияют на измененный по типу лейкоплакии слой слизистой оболочки [2, 3]. Разнообразные способы хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря (трансуретральная резекция, электрокоагуляция, вапоризация) приводят к удалению измененного слоя слизистой, формированию в месте воздействия зоны выраженной ишемии, что обусловливает длительный период восстановления измененной стенки мочевого пузыря (6 месяцев и более), клинически сопровождающийся симптомами стойкой дизурии и возможным рецидивом заболевания [1, 8].

    Недостаточная эффективность диагностических и лечебных мероприятий у больных с лейкоплакией мочевого пузыря приводит к формированию неврозоподобных состояний, что определяет стойкую физическую, эмоциональную и социальную дезадаптацию этих пациентов [8].

    К патогенетическим методам лечения хронического цистита относят хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений в стенке мочевого пузыря и устранение причин нарушения уродинамики. Совершенствование эндоскопических технологий, применение новых принципов коагуляции измененных тканей позволяют расширить варианты методов лечения лейкоплакии мочевого пузыря. Одним из перспективных методов хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря является лазерная коагуляция.

    В последние годы высокоэнергетические лазеры стали в урологии такими же обычными инструментами хирурга, как и давно известные электронож и электрокоагулятор. В 2000 году Нобелевская премия по физике была присуждена выдающемуся отечественному ученому Ж. И. Алферову за вклад в создание полупроводниковых лазерных источников. Замену привычных твердотельных лазеров с ламповой накачкой диодными лазерами по значимости можно сравнить с заменой радиоламп интегральными чипами. На сегодня в хирургии наибольшее распространение получили диодные лазерные аппараты с длинами волн в диапазоне от 0,8 до 1,06 мкм. Излучение в так называемом «ближнем инфракрасном (ИК) диапазоне» хорошо распространяется по гибким световодам. Мощность излучения современных диодных аппаратов достигает 180 Вт. Одной из характерных особенностей лазерного излучения ближнего ИК диапазона является его «цветовая зависимость», т. е. характеристики поглощения, а следовательно, и эффект воздействия зависят от пигментации тканей. Спектральные характеристики лазерного излучения определяют степень его поглощения тканями, что влияет на характер биологических эффектов. Выбирая ту или иную длину волны при воздействии на конкретную ткань, мы можем прогнозировать лечебный эффект.

    Лазеры диапазона 0,8–1,06 мкм можно охарактеризовать как тепловые, т. е. основным фактором физического воздействия является тепловая энергия, выделяющаяся при взаимодействии лазерного излучения с биологической тканью. Температура в области контакта в зависимости от параметров излучения и характеристик тканей может достигать 1500 °C. Воздействие высокоинтенсивного лазерного луча на биологические ткани вызывает испарение, коагуляцию и карбонизацию (обугливание). Выраженность этих процессов зависит от температуры нагрева ткани на облучаемом участке. Полная карбонизация биологической ткани происходит при температуре не ниже 200 °C, а при температуре выше 450 °C начинается ее испарение. Максимальная интенсивность испарения (вапоризация) наблюдается при температуре 800–1000 °C [10, 11].

    Особенности применения высокоэнергетических лазеров для лечения заболеваний мочевого пузыря прежде всего обусловлены анатомофизиологическими особенностями его строения, которые связаны с обильным кровоснабжением и наличием жидкой среды — мочи. Эффективность проводимой операции зависит от среды, в которой осуществляется лазерное воздействие. При работе в водной среде требуется мощность, в несколько раз большая, поскольку вода за счет хорошей теплопроводности и светопреломления снижает степень теплового воздействия на ткань и уменьшает плотность мощности лазерного пучка.

    Излучение с длиной волны 0,81 мкм глубоко проникает в ткани, что способствует объемному прогреву и коагуляции, но не является оптимальным для достижения режущего эффекта [13]. На рисунке 1 представлена степень поглощения в воде лазерного излучения в зависимости от длины волны.

    Следует отметить, что, помимо поглощения на глубину проникновения излучения 0,81 мкм сильное влияние оказывает коэффициент рассеивания. Благодаря рассеиванию излучение в биологической ткани распространяется не только вдоль первоначального направления, но и в стороны. Использование контактных методов воздействия позволяет в какой-то мере компенсировать глубокое проникновение, но всегда имеется потенциальная опасность нежелательного воздействия на подлежащие структуры. В этом случае следует учитывать, что при контактном режиме происходит нагрев тканей до температуры 1500 °С и обугливание биологических структур, при котором резко возрастает поглощение [7].

    Рис. 1. Степень поглощения лазерного излучения в воде в зависимости от дины волны.

    Лазерное хирургическое вмешательство в контактном режиме при относительно небольшой мощности вызывает четко ограниченную гомогенную зону карбонизации, в которой излучение полностью поглощается и вызывает точечное выпаривание тканей. При этом глубина проникновения лазерного излучения незначительная, а гемостатическое действие выраженное, что особенно важно при работе с насыщенными кровью тканями мочевого пузыря. В полости мочевого пузыря происходит достаточное охлаждение дистального конца волокна. Контактный метод используют для минимизации области некроза при рассечении или удалении тканей. Физические процессы, происходящие при контактном воздействии, можно описать следующим образом. После того, как между торцом волокна и биологической тканью образовался углерод, по сравнению со слабо пигментированной тканью многократно возрастает поглощение лазерного излучения в области карбонизации и начинается выжигание тканей. При этом дополнительно выделяется углерод, способствующий локализации области поглощения лазерной энергии, а раскаляющийся при этом конец волокна также способствует рассечению тканей. Таким образом, при контактном воздействии происходит комбинированное рассечение тканей с помощью концентрированного лазерного луча и раскаленного конца волокна. Целесообразно использовать в качестве манипулятора обнаженный конец световода, так как обработка дистального конца волокна позволяет менять геометрию светового пятна, а значит, плотность мощности, что доказано экспериментально.

    Контактный метод имеет ряд несомненных преимуществ: 1) значительно сужается зона некроза; 2) у дистального торца световода, контактирующего с оперируемой тканью, хорошая теплоотдача, следовательно, отпадает необходимость в его охлаждении; 3) необходимый эффект может быть достигнут при меньшей мощности; 4) сохраняется привычный для хирурга контакт инструмента с тканью; 5) нет необходимости в маркере, что удешевляет производство аппаратуры; 6) оперативное вмешательство производится более локализованно. Техника проведения операций в контактном режиме предусматривает равномерное, без задержек или остановок, продвижение волокна, что предотвращает избыточное тепловыделение и позволяет уменьшить зону некроза.

    Большие новые возможности лазерной хирургии связаны с импульсным режимом излучения. Проведение тепла через ткань происходит достаточно медленно. Время, необходимое для поглощения энергии излучения (превращения электромагнитной энергии в энергию вибраций и колебания молекул), незначительно, а время теплопроведения в соседние с «целевыми» ткани достаточно большое, до 600 мс. Именно эта температурная «релаксация», протекающая длительно, является важным моментом в лазерной хирургии. Ограничение времени лазерного воздействия позволяет минимизировать температурное воздействие на окружающие ткани. Быстрое испарение, которое возникает при использовании сверхбыстрых импульсов, позволяет уменьшить температурную «релаксацию», уменьшить разогревание окружающих разрез тканей. В идеале необходимо, чтобы длительность импульсов лазерного воздействия была лишь незначительно больше, чем время температурной релаксации, а интервал между импульсами был достаточным для охлаждения места воздействия за счет излучения тепла в окружающую среду. Если плотность энергии превышает порог парообразования, то энергия достаточно быстро отводится от хирургического поля. Подбирая оптимальное соотношение между частотой следования импульсов и мощностью импульса излучения, можно ограничить объем поражения ткани кратером с резким краем, глубина которого зависит от оптической глубины проникновения излучения данной длины волны. Применение импульсного лазерного излучения определенной длины волны позволяет локально нагревать ткань, ограниченную характерной для данной температуры зоной поглощения.

    Механизм действия импульсных инфракрасных лазеров определяется высоким коэффициентом поглощения их излучения в воде. Происходит очень быстрый разогрев молекул воды, а от них и неводных компонентов тканей, за счет чего происходит стремительное испарение тканевой воды и удаление фрагментов тканевых структур с образованием аблационного кратера. Вместе с удаленным перегретым материалом удаляется избыток тепловой энергии, за счет чего повреждения за пределами аблационного кратера минимальны. По такому принципу взаимодействуют с тканью лазерные аппараты Er: YAG (γ = 2,94 мкм); Ho: YAG (γ = 2,12 мкм); TmHo-Cr: YAG (γ = 2,15 мкм) и др.

    Благодаря незначительным термическим повреждениям, возникающим в результате воздействия импульсных лазеров, отмечается быстрое и качественное заживление раны, отсутствие в послеоперационном периоде воспалительных явлений, что крайне актуально для урологии, когда манипуляции производятся в труднодоступных областях. В то же время минимальный объем коагуляции, возникающей в результате воздействия импульсных лазеров, представляет проблему в случае работы на васкуляризированных тканях, так как коагулирующий эффект может оказаться недостаточным.

    Создание полупроводниковых приборов, обеспечивающих возможность работы одновременно как в импульсном, так и в постоянном режиме, является новым этапом в развитии лазерной хирургии. Возможность прецизионного манипулирования и осуществления эффективного гемостаза в рамках одного хирургического вмешательства при использовании одного прибора определяет место полупроводниковых лазеров в различных областях хирургии.

    Пациенты и методы исследования

    Проведен анализ результатов лечения 117 женщин с лейкоплакией мочевого пузыря, находившихся в клинике урологии СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова с 2007 по 2011 год. Всем пациенткам была выполнена коагуляция измененной слизистой мочевого пузыря высокоэнергетическим лазером с помощью лазерного аппарата «Лахта-Милон» (Россия). Длина волны лазерного излучения у использованного нами аппарата составила 0,81 мкм, а выходная мощность лазера 16 Вт. Лазерное излучение передавалось по оптическому волокну диаметром 400 мкм.

    Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 27,31 ± 12,4 года и варьировал в диапазоне от 20 до 64 лет. Продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 6 лет. У 102 (87,2 %) из 117 женщин лейкоплакия была выявлена в срок менее 3 лет до начала лечения. Критериями включения в исследование были рецидивирующее течение хронического цистита в сочетании с типичной для лейкоплакии мочевого пузыря цистоскопической картиной. Пациенток с симптоматикой острого цистита или обострения хронического цистита, сопровождающейся бактериурии и лейкоцитурии, в настоящее исследование не включали. Всем больным выполняли лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, цитологическое исследование мочевого осадка на атипичные клетки (три раза), урофлоуметрию. Оценку интенсивности симптоматики проводили на основании результатов анализа заполняемых пациентками анкет «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания» [18] и дневников мочеиспускания. Эффективность лечения оценивали через cемь суток, 1, 6 и 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства. Критериями излеченности больных считали отсутствие следующих признаков: жалоб на учащенное и болезненное мочеиспускание, болей внизу живота в покое и при половом контакте, лейкоцитурии, слоя лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря при уретроцистоскопии.

    Методика лазерной коагуляции измененной слизистой мочевого пузыря у больных с лейкоплакией мочевого пузыря была следующей. Под внутривенной анестезией выполняли цистоскопию. В рабочий канал цистоскопа устанавливали гибкий кварцевый световод. Лазерную коагуляцию выполняли контактным методом в непрерывном или импульсном режиме с мощностью от 10 до 16 Вт. Торец световода подводили к участку измененной слизистой мочевого пузыря. Таким образом выполняли коагуляцию всей измененной слизистой мочевого пузыря.

    Результаты

    У всех 117 больных во время оперативных вмешательства и в раннем послеоперационном периоде не было отмечено осложнений. Мы не наблюдали макрогематурию и задержку мочеиспускания ни у одной пациентки. Продолжительность операции зависела от площади измененной слизистой мочевого пузыря. Через несколько суток после операции отмечалось исчезновение дизурии, урежение позывов к мочеиспусканию, снижение их императивности, уменьшение ноктурии. Средний послеоперационный койко-день после лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря составил 3,7 ± 2,3 суток.

    Через 7 дней после лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря 92 (78,6 %) больных активных жалоб не предъявляли. Мочеиспускание было свободным, безболезненным. У остальных 25 (21,4 %) женщин отмечали умеренно болезненные мочеиспускания и небольшую тянущую боль внизу живота. При контрольном обследовании через 1 месяц после проведенного лечения клиническое улучшение отметили 104 больные (88,9 %), при этом 91 (77,8 %) не предъявляли никаких жалоб. В этот период отмечено уменьшение выраженности болей в области мочевого пузыря, влагалища, промежности, уретры по результатам анализа анкет «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания», значительное снижение частоты дневных и ночных мочеиспусканий, императивных позывов по данным дневников мочеиспускания, увеличение скорости потока мочи (Qmax) по данным урофлоуметрии (таблица 1).

    По результатам контрольного обследования пациенток через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения частота мочеиспускания снизилась в 1,7 раза, а через 12 месяцев — в 1,5 раза по сравнению с исходными показателями (p < 0,05). Интенсивность болевого симптома стала меньше в 2,3 раза и в 2,1 раза соответственно через 6 и 12 месяцев по сравнению с начальными данными (p < 0,05).

    Через 12 месяцев после лазерной коагуляции метаплазированной слизистой у всех больных клиническое состояние оценивали как удовлетворительное. Количество мочеиспусканий за сутки в среднем составило 7,1 ± 2,6, что достоверно меньше исходного значения до лечения (p < 0,05). Отмечено также снижение числа ночных мочеиспусканий, увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря и повышение максимальной скорости мочеиспускания (p < 0,05) (таблица 1).

    При контрольной уретроцистоскопии 1 месяц после операции у всех больных слизистая мочевого пузыря в зоне лазерной коагуляции бледно-розового цвета с умеренно выраженным сосудистым рисунком, четко отграниченная от неизмененной ткани области мочепузырного треугольника. Фрагментов лейкоплакии не определялось. У 36 (30,8 %) больных в области мочепузырного треугольника, больше в шейке мочевого пузыря, визуализированы гиперемия и отек слизистой оболочки умеренной степени выраженности.

    Уретроцистоскопия, выполненная через 6 месяцев после проведенного лечения, не выявила слоя метаплазированной слизистой мочевого пузыря у 112 (95,7 %) больных. У 27 (23,1 %) пациенток фрагмент регенерированной стенки мочевого пузыря был изменен по типу умеренного отека и гиперемии. Выявленные изменения стенки мочевого пузыря свидетельствовали о сохраняющемся хроническом воспалительном процессе.

    Динамика клинических и уродинамических показателей больных после лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря (n = 117)

    Показатели Результаты (M ± σ)
    До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
    «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания», баллы 19,3 ± 3,8 7,6 ± 3,4* 8,5 ± 4,3* 9,1 ± 4,9*
    Количество мочеиспусканий за сутки 10,8 ± 3,4 5,9 ± 1,2* 6,4 ± 2,3* 7,1 ± 2,6*
    Количество ночных мочеиспусканий, за сутки 1,8 ± 1,3 1,1 ± 0,7* 1,3 ± 0,8* 1,2 ± 0,9*
    Среднеэффективный объем мочевого пузыря, мл 128,2 ± 21,2 201,4 ± 3,6* 196,4 ± 23,7* 182,1 ± 25,3*
    Максимальная скорость потока мочи (qmax), мл / сек 17,4 ± 1,8 25,6 ± 5,8* 23,1 ± 3,9* 21,6 ± 4,2*
    * — различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (p < 0,05).

    Контрольное эндоскопическое исследование мочевого пузыря через 12 месяцев после проведенного лечения выявило наличие рыхлого слоя лейкоплакии в области шейки у 5 (4,3 %) больных. В 18,8 % случаях в месте коагуляции метаплазированной слизистой определялись умеренно выраженные гиперемия и отек.

    Обсуждение

    Метаплазия переходного эпителия с лейкокератозом развивается в ответ на действие хронической инфекции. На наш взгляд, важным является то, что на этом фоне отсутствуют выраженные воспалительные изменения в анализах мочи и слизистой мочевого пузыря, но сохраняются классические жалобы на дизурию и поллакиурию. Лазерная коагуляция позволяет удалять измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, не травмируя более глубокие слои стенки и не затрагивая собственную пластинку и мышечный слой. Нагревание ткани, очаг гипертермии в лейкоплакической бляшке способствует не только удалению измененного эпителия, но и гибели патогенных микроорганизмов в субэпителиальных слоях. Привлекательность лазерной коагуляции измененной слизистой мочевого пузыря заключается в ее способности пересекать и испарять ткань, причиняя ей минимальные повреждения. Разрезы тканей лазерным лучом практически бескровны. Это обусловлено образованием коагуляционного «лазерного» тромба. «Лазерный» коагуляционный некроз качественно отличается от некроза, вызываемого электрокоагуляцией или криодеструкцией тем, что его зона намного меньше. Заживление тканевого дефекта происходит значительно быстрее. На границе «лазерной» раны наблюдается совсем незначительная лейкоцитарная инфильтрация, что ведет за собой уменьшение зоны воспалительного отека и сокращения фазы пролиферации. Лазерное излучение обеспечивает стерильность послеоперационной раны, снижает опасность развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, способствует формированию более нежного рубца.

    Таким образом, по нашему мнению, преимуществами применения методов эндоскопической лазерной хирургии при лейкоплакии мочевого пузыря являются: минимизация хирургической травмы, высокая точность оперативного вмешательства в закрытых полостях и областях, которые недоступны прямому визуальному контролю, хороший гемостаз, позволяющий оперировать больных с нарушениями свертываемости крови. уменьшение отека при оперативных вмешательствах, формирование биологического барьера в месте лазерного воздействия.

    Заключение

    Полученные результаты лечения лейкоплакии мочевого пузыря с помощью лазерной коагуляции свидетельствуют о высокой эффективности данного метода, позволяющего за сравнительно короткий период добиться положительного эффекта. Минимальная хирургическая травма, хороший гемостаз, отсутствие интраоперационных осложнений, средний послеоперационный койко-день 3,7 ± 2,3 быстрое очищение (до 1 месяца) слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации являются главными преимуществами лазерной коагуляции измененной слизистой мочевого пузыря.

    Список литературы

    1. Астапов А. И. Трансуретральная электровапоризация в комплексном лечении женщин, страдающих хроническим циститом: Автореф. дис . ... канд. мед. наук. М., 2003. 27 с.

    2. Возианов А. Ф., Романенко А. М., Клименко И. А. Предрак и ранние формы рака мочевого пузыря. Киев: «Здоровье», 1994. 223 с.

    3. Елисеенко А. Г. Медикаментозная и хирургическая коррекция функциональных и органических изменений мочевого пузыря при хроническом цистите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2005. 25 с.

    4. Клименко И. А., Романенко А. М. Клинико‑морфологические особенности лейкоплакии мочевого пузыря // Вопр. онкологии. 1986. Т. 32. № 6. С. 76–82.

    5. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. 29 с.

    6. Матвеев Б. П., Фигурин К. М., Карякин О. Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2001. 243 с.

    7. Минаев В. П. Лазерные аппараты для хирургии и «силовой терапии» на основе мощных полупроводниковых и волоконных лазеров // Лазерная медицина. 2005. Т. 9. № 4. С. 50–55.

    8. Неймарк А. И., Чулюкова И. И., Мазырко А. В. и др. Лечение стойкой дизурии у женщин // Урология. 2003. № 1. С. 46–49.

    9. Проскура О. В. Цисталгия // Вопросы урологии. Вып. 1. Киев, 1964. С. 55–61.

    10. Плетнев С. Д. Лазеры в клинической медицине. М.: Медицина. 1981. 400 с.

    11. Приезжев А. В., Турчин В. В., Шубочкин Л. Г. Лазерная диагностика в биологии и медицине. М.: Наука, 1989. 238 с.

    12. Burkhard F. C., Blick N., Hochreiter W. W., Studer U. E. Urinary urgency, fre‑ quency and chronic urethral and/or pelvic pain in females Can Doxycyclin help? // J. Urol. 2004. Vol. 172, № 1. P. 232–235.

    13. Dupuy C. G., Hwang C. J., Benvenuti D. et al. High power diode laser system near 1 mm and comparative tissue interaction studies // SPIE Biomedical Optics. 1994. 2131: 43: P.1–6.

    14. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Am. J. Med. 2002. Vol.113. Suppl 1A. P.5–13.

    15. Foxman B., Barlow R., D'Arcy H. et al. Urinary tract infection: self‑re‑ ported incidence and associated costs // Ann Epidemiol. 2000. Vol 10. P509–515.

    16. Hooton T. M., Stamm W. E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection // Infect Dis Clin North Am. 1997. Vol. 11. P. 551–581.

    17. Parsons C. L., Zupkas P., Parsons J. K. Intravesical potassium sensitivity in patients with interstitial cystitis and urethral syndrome // Urol‑ ogy. 2002. Vol. 60. P. 573–578 .

    Aadvantages of laser coagulation for bladder leukoplakia

    Slesarevskaja M. N., Sokolov A. V., Zarkih A. V.

    Summary. THE AIM OF STUDY is evaluating of laser coagulation efficiency for bladder leukoplakia. Patients and methods: Laser coagulation of changed mucosa was carried out for 117 female patients with bladder leukoplakia using high energetic laser “LahtaMilon” (Russia) with wave-length 0.81 µm and energy output 16 W. This way of treatment allows for changed bladder mucosa removal without dipper wall lays, lamina propria and muscle lay damages.

    Results: The more permanent effect of pelvic and urethral pain decreasing as well as dysuria, urodynamic parameters normalization after laser coagulation of chanced mucosa of bladder in patients with chronic cystitis in combination with bladder planocellular epithelial metaplasia was proofed.

    Cоnclusion: The main advantages of laser coagulation for chanced bladder mucosa are minimal surgical trauma, good haemostasis, absence of intraoperative complications, fast (under one month) elimination of bladder’s tunica mucosa from eschar, short period of rehabilitation after surgical operation.

    Key words: chronic cystitis; bladder leukoplakia; surgical methods of bladder leukoplakia’s treatment; diode lasers.

    Урологические ведомости 2012 №1

    www.uroweb.ru

    Лазерная хирургия при лечении лейкоплакии мочевого пузыря

    Жарких А.В., врач уролог

    В течении последних лет вопросам диагностирования и методам терапии хронического рецидивирующего цистита (ХРЦ) уделяют всё большее внимание. Увеличение числа нарушения акта мочеиспускания у женщин вызывает серьезную обеспокоенность у урологов. По имеющимся данным, до тридцати шести процентов лиц, страдающих ХРЦ, – пациентки детородного возраста.

    Наблюдается также рост количества женщин с продолжающимися нарушениями мочеиспускания и хронической тазовой болью, невзирая на приведенные к норме показатели анализов мочи после полученного лечения. Этой категории пациентов требуется индивидуальный подход при диагностировании и проведении терапии. При эндоскопическом исследовании мочевого пузыря и мочеиспускательного канала на всем его протяжении, в среднем у 70% больных со стабильным нарушением мочеиспускания, при локализации болей в малом тазу, выявляют плоскоклеточную лейкоплакию.

    В протекании сквамозной метаплазии, которая развивается в мочевом пузыре, клиницисты выделяют 3 стадии:

    • І стадия – в мочевом пузыре происходит плоскоклеточная модуляция его слизистой оболочки;
    • ІІ стадия – на слизистой внутренней оболочки мочевого пузыря происходит развитие сквамозной метаплазии;
    • ІІІ стадия – происходит дальнейшее развитие сквамозной метаплазии с кератинизацией слизистой.

    Эти видоизменения эпителия исследователи объясняют процессами инфекционного характера, происходящими в МП. Не исключают, что на формирование метаплазии мочевого пузыря оказывает влияние дефицит эстрогенов, вирусные инфекции, причины нейрогенного характера, аллергический компонент.

    Вопрос по лечению пациентов с ХРЦ и метаплазией мочевого пузыря стоит на пересечении трех специальностей: врачей урологов, неврологов и гинекологов. Установлено, что недостаточное купирование пузырного невроза и постоянные нарушения мочеиспускания в значительной степени влияют на качество жизни женщин.

    На данный момент, нет однозначной точки зрения по диагностированию и терапии относительно стадий метаплазии МП, отсутствуют данные о приемлемых способах оперативного лечения. Это стало определяющим фактором для проведения исследования, целью которого было добиться положительных результатов при лечении пациенток ХРЦ и метаплазией мочевого пузыря. Кроме того, осуществлена детализация показаний и противопоказаний к лазерной хирургии, видоизмененной слизистой мочевого пузыря, а также анализ её результативности в совокупности с консервативным лечением женщин с данным патологическим состоянием.

    Для исследования было создано 2 группы пациенток. В основную группу вошли 137 человек, которым помимо консервативной терапии проводили лазерную абляцию. Пациентки контрольной группы (40 человек), получали лечение без использования хирургического вмешательства.

    Все женщины, проходящие наблюдение, прошли обследование до начала терапии, на третьи сутки после консервативного лечения и лазерной абляции, через три, шесть, двенадцать и тридцать шесть месяцев после терапии.

    Была использована следующая схема обследования:

    • сбор анамнеза;
    • ведение дневника мочеиспускания;
    • общий осмотр и определение соматического статуса;
    • гинекологический осмотр;
    • проведение лабораторных исследований (полный спектр);
    • УЗИ мочеполовой системы и почек;
    • урофлоуметрия;
    • цистоскопия с диагностической рандомной биопсией.

    Симптомы болезни у исследуемых нами пациенток, были достаточно разнообразны. Наиболее частым симптомов являлись разные нарушения акта мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии служили объективным критерием качества мочеиспускания у пациенток с ХРЦ и лейкоплакией.

    Вторыми по частоте распространения симптомами являлись разнообразные болевые ощущения. Чаще всего локализация была над лоном, в области промежности, таза. Также у женщин, находящихся на обследовании, были жалобы на появление крови в начале мочеиспускания, на протяжении всего периода и под конец.

    Нарушения психосоматического характера обосновались на третьем месте у исследуемых с ХЦ и метаплазией МП. Это проявлялось повышенной нервозностью, расстройством сна, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности. Зачастую эти симптомы пациентки испытывали одновременно.

    В результате мониторинга отмечено, что клинически не было существенных отличий между пациентками обеих групп.

    При изучении взятых при биопсии тканей для диагностического исследования были определены гистологические признаки, типичные для метаплазии МП.

    Эталоном для оценки терапии пациенток с ХРЦ метоплазией МП было ослабление болей и расстройств мочеиспускания, данные урофлоуметрии, положительная динамика психоэмоционального статуса.

    Действие лазерной коагуляции на нарушения мочеиспускания

    Прекращение нарушений мочеиспускания зафиксировано у пациенток І группы к седьмому дню, у пациенток контрольной группы на пятнадцатые сутки. Если до начала проведения терапии нарушения наблюдались у ста тридцати четырех из ста тридцати семи женщин основной группы, то после лечения – только у тринадцати. Этот показатель у контрольной группы составил – тридцать два человека из сорока до начала лечения, и семнадцать человек после проведения. Данные дают право говорить о том, что эффективность лечения у пациенток І группы выше.

    Улучшение показателей после проведения лазерного излучения объясняется следующим: на рубеже раны остается небольшой лейкоцитарный инфильтрат. Это в свою очередь ведет к уменьшению области воспаления и уменьшению времени разрастания тканей. Лазерная коагуляция гарантирует стерильность прооперированной раны, снижает риск ИВО после проведеного оперативного вмешательства.

    Действие лазерной абляции видоизмененной слизистой мочевого пузыря на болевой синдром

    На третьи сутки после осуществления оперативной терапии у ста двадцати шести пациенток (91,9%) первой группы в значительной степени произошло уменьшение болей, так как прекращается раздражение компонентами мочи. У пациенток контрольной группы, уменьшение болей после проведенной консервативной терапии зафиксировано только у девяти человек (22,5%).

    Динамика отдаленных результатов лечения

    На протяжении первых шести месяцев после лазерной хирургии и окончания комплексной терапии у 96% пациенток первой группы (132 чел.), произошло исчезновение болей различного характера, нормализация микции и эмоционального состояния. Отдельные результаты лечения пациенток по причине сквамозной метаплазии отражены в таблице №1

    Как видим, результаты всех показателей после лечения значительно разняться от этих же показателей до начала лечения.

    При сопоставлении статистических результатов лечения между группами, различия показателей значимы.

    После проведенной диагностической цистоскопии оказалось, что у пациенток ХРЦ с метаплазией мочевого пузыря, которым помимо консервативного лечения применяли лазерную абляцию отсутствие обострения заболевания (ремиссия) в течение длительного времени отмечалось у 121 (88%) из 137 человек. В тоже время, этот показатель для пациенток контрольной группы составил – 6 (15%) из 40 человек (данные сравнения таблица №2).

    Опираясь на полученные результаты, можно говорить о том, что для достижения максимального результата при лечении ХРЦ и ЛМП, как метод выбора необходимо применять метод лазерной хирургии.

    Выводы. Применение лазерной коагуляции с последующей комплексной консервативной терапией с включением инстилляций в мочевой пузырь стерильного раствора на основе гиалуроновой кислоты оказывает значительный клинический эффект, способствует купированию основных симптомов лейкоплакии мочевого пузыря, хронического рецидивирующего цистита,  ведет к снижению частоты осложнений.

    eurolek.eu


    Смотрите также